ОТКАЗ В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ ПО ДОГОВОРУ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ДМС)
Судебная практика рассмотрения споров по договорам добровольного медицинского страхования и советы страхового адвоката Москвы САО
На сайте адвоката ранее были опубликованы статьи по вопросам, связанным с данной темой:
В настоящее время в России нет единого закона, который бы специально регулировал вопросы добровольного медицинского страхования. Ранее в РФ действовал Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1, в котором содержались нормы о добровольном медицинском страховании (ДМС).
Институт добровольного медицинского страхования в настоящее время регулируется рядом законодательных актов, а также постановлениями Пленума Верховного Суда РФ. Среди законов следует назвать прежде всего Гражданский кодекс РФ, Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".
Страховые компании нередко отказывают гражданам в страховых выплатах по договорам добровольного медстрахования.
Поскольку договор ДМС является договором личного страхования, то положения, установленные законом и постановлениями Пленума Верховного Суда РФ применительно к личному страхованию, применяются к добровольному медицинскому страхованию по аналогии.
Отсутствие единого нормативного акта по вопросам добровольного медицинского страхования порождает много проблем на практике. Например, применительно к добровольному медицинскому страхованию может возникнуть вопрос о том, что именно является страховым событием - обращение застрахованного лица за медицинской услугой или оказание такой услуги. Условие о характере страхового случая является существенным для договора личного страхования (подпункт 2 пункта 2 статьи 942 ГК РФ). В то же время признание договора незаключенным вследствие несогласованности указанного выше условия в ситуации, когда в целом воля сторон ясна, было бы нежелательным (см. "Концепция развития положений части второй Гражданского кодекса Российской Федерации о договоре страхования", одобренную решением Совета при Президенте РФ по кодификации и совершенствованию гражданского законодательства от 25.09.2020 N 202/оп-1/2020).
В связи с этим большое значение приобретают условия заключенного договора ДМС, и как они сформулированы сторонами.
Вопрос: В каких случаях возможен отказ в страховой выплате по договору добровольного медицинского страхования?
Ответ. Основания отказа прямо указаны в действующем законодательстве.
1. В страховой выплате по договору ДМС может быть отказано, если страховщик не был уведомлен о страховом случае.
Согласно ст. 961 ГК РФ страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя.
Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом.
Такая же обязанность лежит на выгодоприобретателе, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, если он намерен воспользоваться правом на страховое возмещение.
Неисполнение этой обязанности, дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.
Эти правила применяются и к договорам личного страхования (а значит и к договорам медицинского страхования), если страховым случаем является смерть застрахованного лица или причинение вреда его здоровью.
Срок уведомления определяется договором, но не может быть менее тридцати дней (п. 3 ст. 961 ГК РФ).
2. Страховщик освобождается от выплаты страховой суммы по ДМС, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица.
Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы, которая по договору личного страхования подлежит выплате в случае смерти застрахованного лица, если его смерть наступила вследствие самоубийства, и к этому времени договор страхования действовал уже не менее двух лет (п. 1 и 3 ст. 963 ГК РФ).
3. По основаниям, перечисленным в ст. 964 ГК РФ.
В соответствии с п. 1 ст. 964 ГК РФ если законом или договором страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие:
-воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
-военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
-гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
В последнее время в связи с проведением СВО страховые компании стали чаще применять указанные положения п. 1 ст. 964 ГК РФ, отказывая в страховых выплатах в районах проведения боевых действий.
4. Отказ в страховой выплате может быть иметь место в случаях, установленных договором страхования.
В связи с этим важно иметь в виду следующее.
Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2024 N 19 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества" (далее – «Постановление Пленума № 19») регулируются существенные условия страхования различных видов страхования.
https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_479581/ (обращение от 01.10.26г.)
Например, в постановлении указано, что страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения в случаях, предусмотренных законом (статьи 961 - 963, 965 ГК РФ). Выше мы рассматривали эти случаи.
В соответствии с п. 52 Постановления Пленума № 19 отказ в рассмотрении заявления о наступлении страхового случая и об осуществлении страхового возмещения, основанный на формальном несоблюдении страхователем (выгодоприобретателем) требований договора (правил) страхования, когда такое несоблюдение фактически не препятствует исполнению обязательств по договору страхования, не допускается. Например, недопустим отказ в рассмотрении заявления о наступлении страхового случая и выплате страхового возмещения на основании непредставления страхователем (выгодоприобретателем) отдельных документов, предусмотренных договором (правилами) страхования, в случае, когда представленных страхователем (выгодоприобретателем) документов достаточно для принятия решения о выплате страхового возмещения. Такие действия страховщика могут толковаться судом как злоупотребление правом. Согласно ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).
Далее Пленум Верховного Суда РФ дал очень важное разъяснение, что в силу подпункта 4 пункта 2 статьи 16 Закона о защите прав потребителей установление договором добровольного страхования имущества граждан, являющихся потребителями, дополнительных оснований освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения недопустимо.
Обратите внимание, что в данном постановлении сформулирована позиция Верховного Суда относительно оснований освобождения страховщика от выплат применительно к имущественному страхованию, а не к личному.
Вопрос: Возможно ли на практике установление в договоре ДМС дополнительных оснований освобождения страховщика от страховой выплаты?
Ответ. Судебная практика дает утвердительный ответ на этот вопрос, что говорит о существенном расхождении в правовом регулировании имущественного и личного страхования граждан.
Вопрос: Какими документами, помимо договора, регулируется вопрос выплат по договору ДМС? Какова роль Правил страхования?
Ответ. Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.
Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.
Приведу пример одного гражданского дела, связанного с личным страхованием, из своей адвокатской практики. Дело было рассмотрено Головинским районным судом Москвы САО. В нем имеются важные для судебной практики выводы об использовании права страховщика на проведение обследования страхователя (иного застрахованного лица) и связь этого права с правом оспаривания договора личного страхования.
В 2022 году ООО СК «Сбербанк Страхование Жизни» обратилось в суд с иском к П. о признании договора страхования недействительным, применении последствий недействительности сделки. В обоснование иска указало, что между страхователем и страховщиком - ООО СК «Сбербанк страхование жизни» на основании Правил страхования заключен договор страхования жизни. Между сторонами были согласованы все существенные условия договора, о чем свидетельствует подписанный договор страхования, в котором четко указан размер страховой премии, страховой суммы, а также согласованы иные обязательные условия, предусмотренные действующим законодательством.
Однако в дальнейшем истцу стало известно, что при заключении договора страхования страхователь не сообщила все необходимые данные о состоянии своего здоровья, что является обязанностью страхователя в соответствии со ст. 944 ГК РФ.
При заключении договора страхования страхователь был ознакомлен с заявлением на заключение договора страхования и согласился со всеми существенными условиями договора, в том числе с Декларацией застрахованного лица, что подтверждается его подписью. В соответствии с Декларацией застрахованного лица, страхователь подтвердил, что у него не имеется заболеваний из установленного в указанной декларации перечня.
Из поступивших в адрес истца медицинских документов, а именно посмертного эпикриза, следует, что до заключения договора страхования страхователь обращался за медицинской помощью с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» (ОНМК). Таким образом, на момент заключения договора страхования у застрахованного лица имелись заболевания, о которых не было известно истцу.
Также, согласно Условиям договора страхования, а также Правил страхования если будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные или недостоверные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и оценки страхового риска, страховщик вправе потребовать признания договора страхования недействительным по основаниям ст. 166 ГК РФ. Основанием для признания договора страхования недействительным, в соответствии с положениями ч. 3 ст. 944 ГК РФ, является установление того факта, что истцу были сообщены заведомо ложные сведения относительно состояния здоровья ответчика; истец был лишен возможности адекватной оценки страхового риска.
На основании изложенного истец просил суд:
-признать недействительным договор страхования, заключенный между страхователем и ООО СК «Сбербанк страхование жизни»;
-применить последствия недействительности сделки к договору страхования.
Суд исковые требования удовлетворил, указав следующее.
В соответствии со ст. 166 ГК РФ сделка недействительна по основаниям, установленным настоящим Кодексом, в силу признания ее таковой судом (оспоримая сделка) либо независимо от такого признания (ничтожная сделка). В соответствии с пунктом 1 статьи 944 Гражданского кодекса РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Согласно абзацу 2 пункта 1 статьи 944 ГК РФ существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.В силу пункта 3 статьи 944 ГК РФ, если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 1 данной статьи, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 Кодекса.
Учитывая, что при подписании спорного договора страхования, страхователь скрыл наличие заболевания, указал на отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, то есть сообщил о себе заведомо ложные сведения, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, что привело к заблуждению страховщика, имеющему существенный характер, это влечет признание договора страхования недействительным.
Доводы ответчика об отсутствии оснований для признания договора недействительным в связи с тем, что страховая компания не воспользовалась правом произвести обследование страхуемого лица для оценки его состояния здоровья, на правильность выводов не влияют, поскольку по смыслу норм действующего законодательства использование страховщиком права на оценку фактического состояния здоровья страхуемого лица не лишает его возможности требовать признания договора страхования недействительным по основаниям, предусмотренным пунктом 3 статьи 944 ГК РФ.
Право страховщика на предъявление требования о признании договора страхования недействительным по мотиву сообщения страхователем заведомо ложных сведений при заключении договора страхования законом не поставлено в зависимость от реализации страховщиком другого установленного в статье 945 Гражданского кодекса Российской Федерации права на проведение обследования страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья.
Вопрос: Какие риски и подводные камни могут содержаться в договоре ДМС?
Ответ. Часто такие риски содержит не договор ДМС, а приложения к нему. Такие приложения могут называться по-разному. Иногда они называются, например, Ключевым Информационным Документом либо носят похожие названия. В них страховщик устанавливает случаи, когда страховая выплата не производится, либо на какие случаи страховка по ДМС не распространяется.
Иногда в правилах страхования по ДМС указывается, что не являются страховым событием случаи, когда застрахованный обратился за медицинскими услугами, которые не соответствуют:
-действующим на момент обращения порядкам оказания медицинской помощи
-действующим стандартам оказания медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения РФ либо министерством здравоохранения государства, на территории которого медицинская помощь была оказана
-если такая помощь была выполнена без медицинских показаний.
Такие условия ставят гражданина как потребителя страховых услуг по ДМС в невыгодное положение, поскольку ему не могут быть известны стандарты оказания медицинской помощи и иные установленные Минздравом меры. Что касается определения медицинских показаний, то это, скорее, компетенция врача, но не застрахованного лица.
Как адвокат по спорам, связанным со страхованием, я считаю, что такие условия незаконны, и при необходимости могут быть оспорены в судебном порядке.
Иногда в договор добровольного медстрахования включаются условия, которые заранее снимают со страховщика ответственность за наступление страхового случая. Например, договор ДМС может содержать фразу, что «информация об условиях страхования и рисках, связанных с исполнением договора, предоставлена в полном объеме до заключения полиса».
Однако гражданин не является специалистом по страхованию, не обладает юридическим познаниями в этой области.
В связи с изложенным хочу посоветовать гражданам при заключении договора добровольного медицинского страхования обращаться за помощью к опытному страховому адвокату. Причина необходимости обращения к адвокату состоит в том, что условия предлагаемого полиса ДМС часто запутанны, а законодательство и судебная практика по вопросам страхования не всегда содержат ответ на проблему.
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ (FAQ)
Вопрос: Должен ли страховщик направить страхователю отказ в осуществлении страхового возмещения (страховой выплаты)?
Ответ. Да. При этом необходимо руководствоваться следующим.
В соответствии с положениями п. 3 ст. 307 ГК РФ при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.
Из п. 54 Постановления Пленума № 19 следует, что отказ страховщика в осуществлении страхового возмещения должен быть направлен страхователю в письменном виде и содержать обоснование принятого решения.
Вопрос: Что принимается судом во внимание при оценке правомерности отказа страховщика произвести выплату по договору ДМС?
Ответ. При решении вопроса о правомерности отказа страховщика суд учитывает не только условия договора и документы, указанные в договоре добровольного страхования имущества, но и иные документы, которыми подтверждаются факт наступления страхового случая и размер убытков, понесенных страхователем (выгодоприобретателем) в результате наступления страхового случая.
Вопрос. Обязан ли страхователь по договору ДМС уведомить страховщика об увеличении страхового риска?
Ответ. Да, обязан, но только если это прямо предусмотрено в договоре добровольного медицинского страхования. По общему правилу в период действия договора имущественного страхования страхователь (выгодоприобретатель) обязан незамедлительно сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска. Значительными во всяком случае признаются изменения, оговоренные в договоре страхования (страховом полисе) и в переданных страхователю правилах страхования. Например, у страхователя может существенно измениться состояние здоровья.
Что такое значительные изменения в законе не определено, поэтому нужно определять такую значительность в каждом конкретном случае.
Вопрос: Когда Правила страхования по полису (договору) ДМС обязательны для страхователя (выгодоприобретателя)?
Ответ. Правила страхования по полису (договору) ДМС, не включенные в текст самого договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Вопрос: На каких условиях заключается договор ДМС с трудовыми мигрантами?
Ответ. Страховщик, заключающий договор ДМС трудовых мигрантов, обязан осуществлять ДМС трудовых мигрантов по страховым рискам и со страховой суммой в размере не меньшем, чем указанный в Указании Банка России от 13.09.2015 N 3793-У "О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления медицинского страхования в части добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности". Условием осуществления ДМС трудовых мигрантов является установление страховщиком страховой суммы в размере не менее 100 000 рублей на каждое застрахованное лицо на период действия договора ДМС трудовых мигрантов.
Материал носит общий информационный характер. Порядок обращения, состав участников дела и перечень доказательств зависят от применимого законодательства и обстоятельств конкретного дела.
